A. Degeneration - ein natürlicher Verlauf

Brinjikji (2015) konnten in ihrem systematischen Review zeigen, dass degenerative Veränderungen der Bandscheibe normal sind, beinahe so, wie das Ergrauen der Haare bei älteren Menschen. Bei circa 90% der 60-Jährigen liegen sichtbare Degenerationen der Bandscheiben vor, ferner stellte er sogar fest, dass 88% der 60-Jährigen mit sichtbaren Veränderungen symptomfrei sind.

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Bandscheibenvorfall
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Auch können sich derartige strukturelle Veränderungen bei jüngeren Generationen zeigen (siehe Abbildung 1), so weisen bereits 52% der 30-jährigen Degenerationen der Bandscheibe auf. Demnach sollte die Interpretation diagnostischer Bilder aus einem neuen Blickwinkel betrachtet werden, da schmerzhafte pathologische Veränderungen von physiologischen Degenerationen zu differenzieren sind. Diese Betrachtung bedarf allerdings mehr als nur den Blick auf Röntgen- oder MRT-Bild – sie erfordert die ganzheitliche Interaktion mit der Patientin.

Ein weiterer Faktor, der die Interpretation von degenerativen Veränderungen erschwert, könnte die weit gefasste Definition von degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule darstellen. Je nach Studie und verwendeter Klassifikation zählen hierzu beispielsweise Bandscheibendegeneration, -vorwölbung, -vorfall, -sequester, -protrusion, -höhenverlust sowie Anulus-Einrisse.

Es lässt sich festhalten, dass der Kontext, in welchem eine degenerative Veränderung tatsächlich zu Schmerzen führt, bislang nicht vollständig geklärt werden konnte. Für Physiotherapeutinnen und Trainerinnen stellt sich die Frage, was dies konkret bedeutet und wie Rückenschmerzen mit Radikulopathien, also mit Schädigungen oder Reizungen von Nervenwurzeln, behandelt werden sollten.

Abbildung 1: Prävalenz von degenerativen Veränderungen bei asymptomatischen Sportlerinnen. Eigene Darstellung, angelehnt an Brinjikji (2015).

B. Was ist ein Bandscheibenvorfall?

Bandscheiben sind druck-elastische Polster der Wirbelsäule und bauen sich aus dem gallertartigen Nucleus pulposus und dem strafferen, umliegenden Anulus fibrosus auf. Der Nucleus pulposus ist ein zellarmer Gewebekomplex, ohne Blutgefäße, welcher einen Wasseranteil von 80-85 % hat. Er dient als schlecht komprimierbares, aber in seiner Form flexibles Druckkissen, das die Kraft gleichmäßig auf den Anulus fibrosus verteilt. Dieser wiederum besteht aus Typ 1 und 2 Kollagenfasern und ähnelt daher der Struktur von Bändern und Sehnen. Mit seiner äußeren Zone ist er mit den benachbarten Bandstrukturen sowie den Deckplatten der angrenzenden Wirbel verbunden.

Im Laufe der Zeit ist es möglich degenerative Veränderungen des Anulus fibrosus, wie die Verringerung seiner Elastizität zu beobachten. Die Folge können Risse und Spaltbildungen in seiner Faserstruktur sein, welche die Grundlage für die Verlagerung des Nucleus pulposus und damit auch für die Bildung eines Bandscheibenvorfalls sind.

Reißt der Anulus fibrosus komplett, können Teile des Nucleus pulposus austreten. In diesem Fall spricht man von einer Herniation oder einem Diskusprolaps. Umgangssprachlich ist damit der typische Bandscheibenvorfall gemeint.

Eine weitere Form ist der Diskussequester, bei welchem das ausgetretene Bandscheibenmaterial die Verbindung zur ursprünglichen Bandscheibe verliert.

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Betrachtet man die Heilung der Bandscheibe genauer, muss zwischen der Wundheilung des Anulus fibrosus und dem Nucleus pulposus unterschieden werden. Der äußere Bereich des Anulus fibrosus ähnelt in seiner Struktur, der Struktur von Bändern und Sehnen. Insofern kann sich hier an deren Wundheilung orientieren werden.

Der Nucleus pulposus hat aufgrund der schlechten Durchblutung nur wenig bis keine Heilungsmöglichkeiten. Seine Ernährung erfolgt lediglich über Diffusion der Knorpelplatte, für welche eine intermittierende Druckbelastung notwendig ist. Laut Zhong (2017) resorbieren sich zwei Drittel der Bandscheibenvorfälle innerhalb weniger Monate von ganz allein. Ähnliches stellte Melrose schon 1996 fest, denn in seiner Untersuchung rehydrierte sich der Nucleus pulposus durch Diffusion nach circa 32 Wochen.

B.1 Symptomatik/ Erscheinungsbild

Kommt es im Rahmen einer Protrusion oder eines Prolapses zu einer Radikulopathie, so kann dies weitreichende Folgen und entsprechende Symptome mit sich ziehen.

In derartigen Fällen können Sportlerinnen, im mittleren Alter von plötzlich stechenden, einschießenden oder elektrisierenden Schmerzen im Verlauf der Nervenfasern berichten. Bei einem Bandscheibenvorfall etwa in der Lendenwirbelsäule können sich diese Beschwerden entlang des Verlaufes des Nervus ischiadicus äußern. Derartige Kompressionen der Nervenwurzel können mit Sensibilitätsstörungen wie Missempfindungen oder Taubheitsgefühl einhergehen. Ferner beschreiben die Sportlerinnen häufig zentrale Schmerzen am Rücken.

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Hohe Bandscheibenvorfälle im LWS-Bereich müssen keine Schmerzen im Rücken hervorrufen. Laut der Leitlinie „Lumbale Radikulopathie“ kann bei einer Kompression der L3-Nervenwurzel auch der Knieschmerz im Vordergrund stehen.

Treten darüber hinaus Muskelschwächen oder verminderte Reflexe auf, ist dies eine Indikation für eine zeitnahe Operation, um weitere Schäden zu verhindern. Weitere Red Flags sind plötzlich auftretende Harn- oder Stuhlinkontinenz, sowie eine plötzliche Schmerzreduktion bei gleichzeitiger Zunahme der Parese. In diesen Fällen kann ein Cauda-Equina-Syndrom oder ein drohender Wurzeltod vorliegen.

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Die Cauda-Equina-Symptomatik resultiert aus der, häufig kompressionsbedingten, Schädigung von Nervenwurzeln auf Höhe L4 bis S3. Die Symptomatik zeigt sich in Form von bilateralen, schlaffen Paresen der unteren Extremität sowie einer begleitenden Areflexie. Auch eine ähnlich verlaufende Sensibilitätsstörung sowie eine Störung der Miktion und Defäkation können auftreten.

C. Management von Bandscheibenvorfällen

C.1 Entzündungsphase

Ähnlich wie bei Sehnen sollte in den ersten Tagen die Wundheilung gefördert, die Entzündung gelindert und der Schmerz reguliert werden. Zur Schmerzregulation kann es empfehlenswert sein, die Patientinnen nach ärztlicher Anweisung, mit Schmerzmitteln zu versorgen.

Auch die gezielte Auseinandersetzung mit den physiologischen Heilungsprozessen und den Schmerzmechanismen kann der Sportlerin einen adaptiven Umgang mit ihren Schmerzen ermöglichen. Eine derartige Edukation sollte somit, insbesondere in der Akutphase, einen wichtigen Bestandteil der Therapie darstellen.

Es ist wichtig, dass die Sportlerin versteht, inwiefern körperliche Aktivität trotz einer Schmerzwahrnehmung nicht zwangsläufig mit Gewebeschäden einhergehen muss. Stattdessen sollte Schmerz als Signal verstanden werden, welches vor potenziell gefährlichen Situationen schützen soll, dieses Ziel jedoch in manchen Fällen verfehlen kann. Eine progrediente Aktivitätssteigerung kann in diesem Kontext mit dem therapeutischen Ziel verfolgt werden, die mit Aktivität verbundene Schmerzwahrnehmung durch Habituation zu mindern.

Außerdem soll im Rahmen diese Edukation vermittelt werden, inwiefern körperliche Aktivität positive Effekte für die Regeneration der Bandscheibe hat. Vor diesem Hintergrund kann es sinnvoll sein, zusammen mit der Sportlerin Leitplanken zu entwickeln, in welchen sie sich schmerzarm bewegen kann.

C.2 Remodullierungsphase

In den folgenden sechs Wochen soll die Ausrichtung der neuen Kollagenfasern und die Durchblutung durch eine kontrollierte Mobilisation gefördert werden. In manchen Fällen lässt die Schmerzwahrnehmung und eine übermäßige Muskelaktivität, welche sich in einer Schutzspannung äußern kann, aktive Bewegung nur eingeschränkt zu. Damit das Gewebe und die Sportlerin trotzdem Bewegung erfährt, können zu diesem Zweck laut Adams (2010) manuelle Techniken unterstützend wirken. Sobald sich die Symptome und die Schmerzsituation normalisiert haben, ist die aktive Mobilisation vorzuziehen.

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Das „Schwammprinzip“, welches unter anderem von Shapiro (2016) beschrieben wird, versucht die Ernährung der Bandscheibe anhand eines schmutzigen Schwammes zu veranschaulichen. Soll dieser gereinigt werden, führt man in der Regel, mit den Händen, eine Pumpbewegung durch. Dieses Prinzip kann auch auf die Bandscheibe übertragen werden: Bei Entlastung nimmt sie nährstoffreiche Flüssigkeit aus der Umgebung auf, während die Bandscheibe bei Belastung, die Flüssigkeit inklusive der Abbauprodukte wieder abgibt, wodurch der Stoffwechsel unterstützt wird.

Van Gelder (2013) fand heraus, dass statische Dehnung den Anulus fibrosus vor enzymatischen Abbau und übermäßiger Narbenbildung schützt. Adams (2010) konnte diese Ergebnisse bestätigen und empfiehlt zudem die therapeutische Anbahnung einer kontrollierten Wirbelsäulen-Flexion in Seitlage oder in Päckchenhaltung, um die Regeneration in Annäherung zu verhindern.

Das heißt wiederum, dass in dieser Phase der Fokus auf der Mobilisation, Verbesserung des Bewegungsausmaßes und der progressiven Belastungssteigerung liegen sollte. Kriterien für die Progression sind bisher nicht erforscht, weshalb sich die Therapeutin bei der Auswahl der Interventionen von der Schmerzwahrnehmung der Sportlerin leiten lassen muss. Lässt es die Schmerzsituation zu, kann das Training erster sportartspezifischer Bewegungen angebahnt werden.

Ferner sollte das Hauptaugenmerk auf der Verbindung von Bewegung mit positiven Emotionen sowie Kognitionen liegen. Das heißt, die Sportlerin soll erfahren, dass sie mit Aktivität einen positiven Einfluss auf ihr Schmerzerleben nehmen kann, und vermeintlich schädliche Bewegungen keine negativen Auswirkungen auf die Regeneration der Bandscheibe haben.

C.3 Umbauphase

In der Umbauphase (bis zu 14 Monaten) kann sich die Durchblutung im Anulus Fibrosus reduzieren und das Granulationsgewebe zu Narbengewebe heranreifen. Dieser Prozess kann laut Steel (2014) durch dynamisches Krafttraining der dorsalen Kette unterstützt werden. Derartiges Krafttraining sollte dabei durch eine geringe Frequenz, mit hoher Intensität und geringem Umfang gekennzeichnet sein. Zudem sollte es progredient gestaltet werden, sodass die Regeneration bestmöglich gefördert werden kann.

Dabei fand die Forschungsgruppe heraus, dass vor allem Extensionsübungen des Rumpfes, im Speziellen des Lendenwirbelbereichs, den größten positiven Effekt auf die Heilung der Bandscheibe haben. Beispiele hierfür sind Deadlifts, Bridging oder Good Mornings.

D. Kognitive Einflüsse auf den Heilungsverlauf

Die Schmerzwahrnehmung und damit die Reaktion der Sportlerin auf einen akuten Schmerz spielt eine entscheidende Rolle bei der Bewältigung von Erkrankungen wie einem Bandscheibenvorfall. Daher sollten edukative Maßnahmen ein fester Bestandteil der Rehabilitation sein, denn viele Sportlerinnen entwickeln maladaptive Verhaltens- und Denkweisen in Bezug auf ihr persönliches Schmerzerleben. Zur besseren Einschätzung des Verhaltens beschreibt Hasenbring (2010) im Avoidance-Endurance-Models vier Reaktionstypen auf akute Schmerzen:

  • Der Angst-Vermeidungs-Typ, auch „Avoider“ genannt, vermeidet Aktivitäten, aufgrund von Katastrophisierung und Angst vor Bewegung.
  • Sportlerinnen, die versuchen, die Gedanken an ihre Schmerzen zu unterdrücken, um weiterhin „arbeitsfähig“ zu bleiben, werden depressiv-suppressiver-Typ genannt. Sie leiden häufig unter einer hohen emotionalen Belastung, die zu depressiver und gereizter Stimmung führen kann.
  • Reagiert die Sportlerin auf den Schmerz mit Ablenkung und versucht ihn mit positiver Stimmung zu ignorieren, wird vom heiter-suppressiven Typ gesprochen. Dieser Typ scheint sich zunächst schnell zu verbessern, entwickelt über lange Sicht allerdings häufig eine Chronifizierung.
  • Der adaptive Typ hat gelernt, mithilfe verschiedener Coping-Strategien angepasst auf Schmerzen zu reagieren sowie Aktivitäten entsprechend anzupassen. Somit entwickelt dieser Typ nachhaltige Verhaltensstrategien und erzielt langfristige Erfolge.

Wie aus der Beschreibung hervorgeht, hat der adaptive Typ die besten Chancen, den Schmerz zu bewältigen, doch gerade im Sport reagieren viele der Sportlerinnen mit Unterdrückung und Ignoranz des Schmerzes (Titze, 2020). Sie stehen oftmals durch ihre eigenen Erwartungen und die ihres Umfeldes unter hohem Druck, weshalb sie scheinbar nicht auf ihren Schmerz hören können. Aus diesem Grund sollte unter anderem das Verhalten sowie die Einstellungen der Sportlerin mithilfe des Avoidance-Endurance-Fast-Screenings untersucht werden, um in der Therapie adäquat auf eventuelle maladaptive Strategien eingehen zu können.

E. Endspurt: Bandscheibe

Selten ist eine Erkrankung des Bewegungsapparates so stigmatisiert wie der Bandscheibenvorfall. Noch immer ist in vielen Menschen der Gedanke verankert, wer einmal Probleme mit dem Rücken hat, wird diese nie wieder los. Die Angst vor Bewegung durch Schmerzen ist einer der Prädiktoren für die Entwicklung von chronischen Schmerzen. Angesichts dessen ist neben dem Training die Edukation eine wichtige Stellschraube in der Rehabilitation von Bandscheibenvorfällen und sollte verschiedene Aspekte berücksichtigen:

  • Laut Zhong (2017) wird in 66% der Fälle das vorgefallene Bandscheibenmaterial, durch inflammatorische Prozesse resorbiert. Aufgrund dessen ist davon auszugehen, dass mit einer spontanen Symptomreduktion zu rechnen sein kann, weshalb die konservative Therapie das Mittel der Wahl darstellen sollte. Des Weiteren sollte die Sportlerin darüber aufgeklärt werden, dass die Wundheilung einer Bandscheibe einen ähnlichen Verlauf wie die von Sehnen und Bändern haben kann und eine Regeneration somit möglich ist.
  • Buttermann fand schon 2004 heraus, dass unabhängig der operativen oder konservativen Versorgung, 89–96 % der Sportlerinnen mit Paresen, innerhalb von 2 bis 3 Jahren eine Regeneration der motorischen Verluste zu erwarten haben. Die größte Reduktion der Symptomatik spielt sich in den ersten drei Monaten ab, allerdings kann die Regeneration über ein Jahr andauern. Leidet die Sportlerin unter starker Muskelschwäche, also Kraftwerte unter einem MFT von 3, scheint eine Operation bessere Ergebnisse zu erzielen. Laut der AWMF Leitlinie (2018) und Petr (2019) kehren in diesen Fällen die Sportlerinnen mit OP häufiger zu ihrem vorherigen Kraftlevel zurück und berichten schneller über eine Schmerzreduktion.
  • Im Gegensatz zu den motorischen Defiziten kommt es bei solchen von sensorischer Natur laut Suri (2012) in nur 53 % zur Rückbildung der Einschränkungen.
  • Belavy (2017, 2019) sowie Mitchell (2020) konnten eine besser hydrierte Bandscheibe, bei Menschen, die regelmäßig joggen, oder intensiv Radfahren nachweisen. Es ist also denkbar, dass der Stoffwechsel und somit die Heilung angeregt werden können, indem Belastung, in Form von körperlicher Aktivität und Entlastung, durch adäquate Ruhephasen, therapeutisch strukturiert angewendet werden.
  • Sportlerinnen können verschiedene Bewältigungsstrategien im Umgang mit Schmerz entwickeln, von denen einige für den Therapieverlauf von Nachteil sein können. Das Avoidance-Endurance Model von Hasenbring beschreibt drei maladaptive Reaktionen auf akuten Schmerz, die zu einer Schmerzverschlechterung oder Chronifizierung führen können. Weist die Sportlerin solche Verhaltensmuster auf, sollten diese bei der Auswahl der Belastung und der Aufklärung berücksichtigt werden.

Untere Rückenschmerzen, welche häufig mit Bandscheibenvorfällen assoziiert werden, sind laut Darlow (2016) oftmals mit Ängsten, etwa vor Bewegung oder Chronifizierung verbunden. In vielen Fällen wird der Rücken als eine fragile und vulnerable Struktur wahrgenommen, welche sich nur schwer regeneriert. Allerdings besitzen auch diese Strukturen die Fähigkeit zur Regeneration und Adaptation, wodurch eine Linderung von Beschwerden begünstigt werden kann. Mit diesem Hintergrund sollte das angstfreie Bewegen und die Annahme einer optimistischen Einstellung bezüglich der Regeneration ein Fokus der Therapie sein.


Literatur

  1. Adams (2010). „Healing of a painful intervertebral disc should not be confused with reversing disc degeneration: Implications for physical therapies for discogenic back pain
  2. AWMF (2018). „Lumbale Radikulopathie
  3. Belavy (2017). „Running exercise strengthens the intervertebral disc
  4. Belavy (2019). „Beneficial Intervertebral Disc and Muscle Adaptations in High-Volume Road Cyclists
  5. Brinjikji (2015). „Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations“
  6. Darlow (2016). „Beliefs about back pain: The confluence of client, clinician and community
  7. Hasenbring (2010). „Fear-avoidance and endurance-related responses to pain: new models of behavior and their consequences for clinical practice
  8. Kobayashi, 2009. „Ultrastructural analysis on lumbar disc herniation using surgical specimens: role of neovascularization and macrophages in hernias
  9. Petr (2019). „Immediate Versus Delayed Surgical Treatment of Lumbar Disc Herniation for Acute Motor Deficits: The Impact of Surgical Timing on Functional Outcome
  10. Ma (2021). „Conservative Treatment for Giant Lumbar Disc Herniation: Clinical Study in 409 Cases
  11. Mayer, (2016). „Der lumbale Bandscheibenvorfall
  12. Mitchell (2020). „Long-term running in middle-aged men and intervertebral disc health, a cross-sectional pilot study“
  13. Shapiro (2016). „The Intervertebral Disc - Molecular and Structural Studies of the Disc in Health and Diseas
  14. Steel (2014). „Can specific loading through exercise impart healing or regeneration of the intervertebral disc?“
  15. Suri (2012). „Recurrence of Radicular Pain or Back Pain After Nonsurgical Treatment of Symptomatic Lumbar Disk Herniation
  16. Titze (2020). „Psychosocial subgroups in high-performance athletes with low back pain: eustress-endurance is most frequent, distress-endurance most problematic!“
  17. Van Gelder (2013). „A phased rehabilitation protocol for athletes with lumbar intervertebral disc herniation„
  18. Zhong (2017). „Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis
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