Endspurt: Motivational Interviewing zusammengefasst [10|11]

A. Zusammenfassung

In diesem vorletzten Artikel der Reihe über Motivational Interviewing sollen alle Inhalte möglichst kurz und, soweit möglich, auf einen Blick zusammengefasst werden. Außerdem soll weiterführende Literatur kurz besprochen werden.

Im folgenden letzten Artikel über MI werden einige mögliche Übungen zum Schärfen der eigenen MI-Fähigkeiten beschrieben. Schließlich sollen noch einige Hinweise zur praktischen Umsetzung den Einstieg in die Anwendung erleichtern.

A.1 Definition

Miller und Rollnick definieren ihre Methode MI als „(…) eine klientenzentrierte, direktive Methode zur Förderung der intrinsischen Motivation durch das Erforschen (Selbstexploration) und Auflösen von Ambivalenzen, mit dem Ziel den Klienten als Fürsprecher der seiner eigenen Veränderung (Change Talk) zu gewinnen.“

MI hat das Ziel, die Eigenmotivation für eine Verhaltensänderung zu erhöhen. Diese Methode ist immer dann hilfreich, wenn Personen einer Veränderung zwiegespalten gegenüberstehen. Mit geschultem Einsatz von MI kann diese Ambivalenz personenzentriert aufgelöst werden.

B. Elemente des MI-Konzepts

1. Spirit (PACE)
2. Mindset
3. Change Talk und Confidence Talk Entlocken und Fördern (DARN)
4. Prinzipien (RULE)
5. Basistechniken (OARS …)
6. Personenzentriertes Austauschen von Information (… I)
7. Umgang mit Widerstand
8. Umgang mit Roadblocks
9. … über 4 Prozesse hinweg
10. (Erweitern des MI-Konzepts in der Planung um konkrete Planungsstrategien wie WOOP)

Motivational Interviewing 10: Zusammenfassung & weiterführende Literatur

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B.1 Spirit (PACE)

P – partnership – Partnerschaftlichkeit

Partnerschaftlichkeit heißt Interaktion auf Augenhöhe. MI ist ein Gespräch unter gleichberechtigten Expertinnen. Eine Expertin, die Beraterin oder Trainerin, hat die fachliche, methodische und didaktische Kompetenz. Die andere Expertin, die Klientin, kennt ihre eigenen Wünsche, Ziele, Bedürfnisse, Stärken und Schwächen, sowie bisher erfolgreiche und unerfolgreiche Strategien.

A – acceptance – Akzeptanz

Bedingungslose Wertschätzung heißt, die andere zu akzeptieren, wie sie ist. Wenn die Klientin angenommen wird, wie sie ist, kann ein Raum entstehen, in dem sie werden kann, wie sie sein will. Akzeptanz ist also die Grundlage für Entfaltung, Entwicklung und Änderung.

C – compassion – Mitgefühl & Anteilnahme

Die Klientin steht im Vordergrund und ihren Bedürfnissen ist das volle Interesse und die Aufmerksamkeit zu widmen.

E – evocation - Hervorlocken

Eine Grundannahme des positiven Menschenbilds von MI ist, dass Menschen sich verändern können und dass die Motivation und die Ressourcen zur Veränderung in ihnen stecken. Die Motivation muss bloß hervorgelockt – und nicht hineingepumpt – werden.

Das gemeinsame Erkunden dieser intrinsischen Motivation ist ein wichtiges Wesensmerkmal von MI.

B.2 Mindset

B.3 Change Talk fördern (DARN CAT)

Als Change Talk wird jegliche positive Aussage der Klientin über die angestrebte Veränderung bezeichnet - sowohl pro Veränderung als auch kontra Status quo. Change Talk will gehört werden: wenn die Klientin Change Talk äußert, dann will die Beraterin diesen fördern. Das gelingt nicht über ein ausschließliches Sammeln („Was noch? … Und was noch?“). Das Fördern des Change Talks geschieht idealtypisch durch sorgfältigen Gebrauch der Grundtechniken im Spirits der Methode.

Das Hervorlocken von oder der …

D: Desire: Wünschen
Wie die Klientin gerne wäre. Was sich die Klientin wünscht, erhofft oder erreichen möchte.

A: Ability: Fähigkeiten
Strategien, Mittel und Wege, die die Klientin hat. Die eigene Zuversicht in den Erfolg dieser Mittel.

R: Reasons: Gründen, Motiven
Die Gründe, warum die Klientin diese Veränderung anstrebt.

N: Need: Notwendigkeit, Dringlichkeit, Bedürfnisse
Weshalb muss die Klientin jetzt etwas verändern?

B.4 Prinzipien (RULE)

Dem righting reflex widerstehen: wenn wir andere korrigieren oder belehren, drängen wir sie häufig in eine Ecke. Aus dieser Ecke des “sich rechtfertigen wollens” (oder müssens), nehmen die Klientinnen oft, gleichsam beinahe reflexhaft, die Position des Sustain Talks ein. Das Ergebnis, wenn wir dem righting reflex nachgeben, ist also, dass sich die Beraterin für die Seite der Veränderung ausspricht und die Klientin für die Seite des Status quo. Weil Menschen aber eher Dinge glauben oder tun, wenn sie sie selbst aussprechen, ist diese Rollenverteilung problematisch. Wie schon in der Definition beschrieben, wollen die Anwenderinnen von MI ihre Klientinnen als Fürsprecherinnen der Veränderung gewinnen, und nicht als Fürsprecherinnen des Gleichbleibens.

Gesunder und zielführender Umgang mit dem righting reflex

• Die Klientin als Erstes akzeptieren und gemeinsam die Ambivalenz erkunden
• Von der eigenen Expertinnenrolle und vom eigenen Ego lösen
• Von der eigenen Agenda lösen
• Die Agenda der Klientin bestärken und sie befähigen
• Bestätigen, dass Veränderung nicht immer leicht ist
• Interesse an den Vorteilen des Status quo zeigen

B.5 Basistechniken (OARS …)

O – open-ended questions – offene Fragen stellen

Gute offene Fragen laden die andere dazu ein, sich aktiv ins Gespräch einzubringen: sie fördern die Selbstexploration und die Selbstoffenbarung der Klientin. Durch die Antworten auf gute offene Fragen lernt die Beraterin die Welt aus den Augen der Klientin kennen.

A – affirmations – Akzeptieren, Validieren, Wertschätzen & Würdigen

Das Wertschätzen und Würdigen beschreibt den Umgang aus einem positiven Menschenbild heraus: Die Klientin und ihre Ressourcen sollen wertgeschätzt werden.

R – reflective listening – aktives Zuhören

Sowohl für Rogers‘ klientenzentrierte Psychotherapie als auch für MI, ist das aktive Zuhören vermutlich die wichtigste Technik. Aktives Zuhören wiederholt die Aussagen der Klientinnen, und gibt ihnen so Gelegenheit, die selbst ausgesprochenen Worte erneut zu hören. Es reflektiert oder spiegelt dabei den Klientinnen zurück, was sie gesagt haben – und welche Gedanken, Empfindungen und Intentionen in den eigenen Aussagen stecken.

Gutes aktives Zuhören fördert Selbstexploration und Selbstoffenbarung und vermittelt den Spirit von MI: Die Klientin erhält das Gefühl, dass ihr tatsächlich zugehört wird und die Beraterin sie wirklich versteht.

S – summarize – Zusammenfassen

Weil Selbstexploration nicht immer einfach ist und die geäußerten Gedanken auch nicht immer greifbar bleiben, fasst die Beraterin die Gedankengänge zusammen und präsentiert diese Zusammenfassung der Klientin. Gute Zusammenfassungen bündeln die Themen wie aus einem Guss. Es soll ein Blick auf das große Ganze erzeugt werden, der nicht durch kleine Details verbaut ist. Diese übersichtliche Darstellung über das Gesagte muss im Idealfall von der Klientin bloß noch abgenickt werden. Die Ziele sind hier die Gedanken, Empfindungen und Intentionen zu sammeln, verbinden und überzuleiten.

(I – inform – Informieren und Rat anbieten)

Das Informieren und Rat anbieten steht im scheinbaren Widerspruch zum personenzentrierten Spirit von MI. Weil Rat von oben kommt und die Beraterin in die Expertenfalle tappen kann, die Edukation aber gleichzeitig immer zum Aufgabenbereich von Expertinnen gehört, wird klientenzentrierte Edukation im folgenden Abschnitt gesondert thematisiert.

B.6 Personenzentriertes Austauschen von Information (… I)

Beraterinnen verfolgen in der Regel den Auftrag der Edukation, welche mit einem hierarchischen Gefälle einhergeht, das in Konflikt mit einem personenzentrierten Vorgehen steht. Aufgrund dessen wird der Basistechnik „personenzentriertes Austauschen von Informationen” besondere Aufmerksamkeit zuteil.

Das nicht personenzentrierte Provide wird durch das personenzentrierte Elicit in einen Kontext eingebettet, der ermöglichen soll, dass die Interaktion weiterhin auf Augenhöhe bleiben kann.

Eine Hilfestellung kann hier wieder ein englisches Akronym geben:

FOCUS steht für

• First ask permission (Frag erst nach Erlaubnis)
• Offer ideas (Biete Ideen als Angebot an)
• Concise (Bleib so präzise wie möglich)
• Use a menu (Reiche Deiner Klientin ein Menü und gib ihr Alternativen)
• Solicit what the client thinks (Entlocke, was Deine Klientin denkt)

B.7 Umgang mit Widerstand: Rolling with Resistance

1. Rolling, Surfing, Dancing
     Zuhören, zurückwerfen, spiegeln
     aktives Zuhören
2. Strategie “Weg vom Widerstand”
     “Wo ist Raum für Veränderung?”
     Reframing oder Zustimmung mit Wendung
3. Strategie “Autonomie betonen”
     “Du bist die Expertin für Dich und Du löst Deine eigenen Probleme.”

Nicht vergessen: it takes two to resist. Widerstand ist in personenzentrierter Psychotherapie kein pathologisches oder defizitäres Wesensmerkmal einer Person, sondern entsteht in der Interaktion. Der Widerstand im anderen wird erst deutlich, wenn das in mir auch Widerstand auslöst. Widerstand ist eine natürliche Reaktion auf eine (subjektiv wahrgenommene) Bedrohung des Selbstwerts. Es ist ein physiologischer Schutz in der Interaktion und kein pathologisches Merkmal. Dafür sollte man andere (und sich selbst) nicht bestrafen, sondern zielführendes “rolling with resistance” bevorzugen.

B.8 Umgang mit Roadblocks

Die 12 roadblocks nach Thomas Gordon sind:

1. Befehlen, Anordnen, Auffordern
2. Warnen, Mahnen, Drohen
3. Moralisieren, Predigen, Beschwören
4. Beraten, Vorschläge machen, Lösungen liefern
5. (Ver)Urteilen, Kritisieren, Widersprechen, Vorwürfe machen, Beschuldigen
6. Belehren, durch Logik begründen
7. Loben, Zustimmen, Schmeicheln
8. Beschämen, beschimpfen, lächerlich machen
9. Interpretieren, Analysieren, Diagnostizieren
10. Beruhigen, Sympathie äußern, Trösten, Aufrichten
11. Nachforschen, Fragen, Verhören
12. Ablenken, Ausweichen, Aufziehen

Die roadblocks stehen als Symbol dafür, wie und wo die Interaktion in eine unproduktive, beraterzentrierte Richtung laufen kann. Sie haben alle gemeinsam, dass hier nicht die Ambivalenzen der Klientin beleuchtet werden, was dazu führt, dass die Rolle der Klientin kleiner, passiver und schwächer wird.

Mit MI soll das Gegenteil erreicht werden: aktive Kollaboration und mündiges empowerment. Die Klientin soll sich mit ihren Ressourcen, ihrem Know-How und ihren Strategien einbringen. Hierzu kann es in der Interaktion erforderlich sein, aktiv einen Raum dafür zu schaffen.

Miller und Rollnick erkennen fünf Faktoren, die es der Klientin leichter machen, sich einzubringen und aktiv mitzuarbeiten:

1. Wünsche und Ziele: Wonach sucht die Klientin?
2. Wichtigkeit: Was sind die Prioritäten der Klientin?
3. Positivität: Welche Erfahrungen macht sie? Fühlt sie sich wohl, willkommen, wertgeschätzt und respektiert?
4. Erwartungen: Erfüllt die Interaktion ihre Erwartungen?
5. Hoffnung: Ist sie überzeugt, dass ihr die Interaktion etwas bringt?

B.9 Prozesse

In Gesprächen über Veränderung werden im MI vier Prozesse durchlaufen.

B.10 Erweitern des MI-Konzepts um konkrete Planungsstrategien: WOOP

Für jede Verhaltensänderung soll zunächst mental kontrastiert und in Folge “Wenn-Dann-Pläne” zur Bewältigung von Hindernissen entwickelt werden.

1. Wish (Wunsch)

• Die Frage nach dem Wunsch soll exploriert werden und erlaubt das Schwelgen in positiver Vorstellung.
• „Was ist der wichtigste Wunsch?“ oder „Was liegt mir wirklich am Herzen?“

2. Outcome (Ergebnis)

• Das bestmögliche und schönste Ergebnis soll imaginiert werden.
• “Wie fühlt es sich an seinen Wunsch zu erreichen?”

3. Obstacle (Hindernis)

• Im dritten Schritt verlässt man die positive Seite dieser Medallie und kontrastiert mental. Mögliche Probleme und Barrieren, die der Wunscherfüllung im Weg stehen könnten, sollen realistisch und kritisch identifiziert werden.
• “Was hindert mich meinen Wunsch in die Tat umzusetzen?”

4. Plan

• Gollwitzers „Wenn-Dann“ Pläne
• „Wenn Hindernis..., dann werde ich diese Handlung ausführen...“.

C. Mehr zu Motivational Interviewing

Literatur

Wer mehr zu MI lesen möchte, dem seien insbesondere die Bücher der Entwickler, William Miller und Stephen Rollnick, ans Herz gelegt.

Einige Bücher anderer Autoren haben die Tendenz aus dem komplexen Thema “personenzentrierte Interaktion mit direktiver Komponente” ein kompliziertes Kochbuch zu machen, bei dem bloß Schritte in einem Rezept abgehakt werden müssen und dann ein angemessenes Ergebnis herauskommt. Hierbei bleiben die Interaktion und der Spirit stellenweise auf der Strecke. Miller und Rollnick haben nicht aus den Augen verloren, dass die Arbeit mit Menschen Individualität und Fingerspitzengefühl bedarf und dass für Veränderungen Entscheidungen in Unsicherheit getroffen werden müssen, die nicht mittels einer technik-fokussierten Schritt-für-Schritt Handanweisung vermittelt werden können.

Motivierende Gesprächsführung: Motivational Interviewing von Miller und Rollnick ist in deutscher Sprache in der dritten Auflage bei Lambertus erschienen. Das englische Original, Motivational Interviewing, Third Edition: Helping People Change (Applications of Motivational Interviewing) bei The Guilford Press, ist lebhaft und praxisnah geschrieben. Das Lesen in der ursprünglichen Sprache ist verzerrungsärmer, aber zum Zeitpunkt des Schreibens dieses Artikels auch ein etwas teureres Vergnügen.

Weiterhin ist MI eine Methode, die viel Evidenz hinter sich vereint hat. Weil wissenschaftliche Fragestellungen konkret sein müssen, gibt es eine Vielzahl von Studien mit konkreten Parametern. Eine generelle Empfehlung kann an dieser Stelle nicht ausgesprochen werden. Stattdessen ist es aus meiner Sicht ratsam, seine eigenen konkreten Fragestellungen mit den üblichen Datenbanken (Google Scholar, PubMed, PEDro, …) zu beantworten, um auch den eigenen Bias zu überprüfen.

D. Kurse

Es ist eine (leidige) Eigenheit personenzentrierter Interventionen, dass man sie zwar theoretisch kognitiv verstehen muss, um sie gezielt anzuwenden, aber ein reines “Durchdenken” und Kennen von Techniken, nicht ausreicht, um die Tragweite wirklich zu begreifen. Vermutlich ist sich jeder, der MI an sich erfahren hat, sicher, dass dies Dinge sind, die man (auch) spüren muss.

Die Unterschiede, die es macht, wenn einem zugehört wird, man authentisch, validiert und wertgeschätzt wird, sich selbst aktiv in einen kollaborativen Prozess einbringt, das Gefühl eine wirkliche (therapeutische) Allianz aufzubauen, sind Unterschiede, die man am besten am eigenen Leib erfährt. Die Überzeugung von “diese Methode wirkt” oder “MI macht etwas mit einem”, ist der ideale Startschuss, um seine Fähigkeiten in diesem Bereich zu schulen und sich theoretische Inhalte anzueignen.

Für Trainerinnen, Therapeutinnen und Coaches in den unterschiedlichsten Tätigkeitsfeldern, die sich von der Methode angesprochen fühlen, ist es also sinnvoll, die in dieser Reihe aufgeführten Inhalte in einem Kurs mit echter persönlicher Interaktion zu vertiefen und anhand dessen zu erwägen, ob die Methode die eigene Anschauungsweise sinnvoll ergänzen kann.