A. Epidemiologie und Verletzungsmechanismen

In den Fußballbundesligen machen Sprunggelenksverletzungen 12,9% der Gesamtverletzungen aus (VBG Sportreport, 2021). Nach dem Oberschenkel (25%) und dem Knie (15,2%) belegt das Sprunggelenk damit den 3. Platz der am häufigsten verletzten Regionen. Nach einer solchen Verletzung fallen Sportler und Sportlerinnen je nach Verletzungsgrad durchschnittlich 16-28 Tage aus (D’Hooghe et al. 2020). Auch nach der eigentlichen Genesung erleiden bis zu 40% der verletzten Personen bleibende chronische Probleme und Symptome. Hierzu gehören etwa chronische Sprunggelenksinstabilitäten und (Re-)Rupturen. In 70–91% aller Sprunggelenksverletzungen sind dabei die Außenbänder betroffen, davon in 90-95% der Fälle das LFTA (D’Hooghe et al. 2020).

Zu solchen Verletzungen kommt es insbesondere in Situationen, in denen die Person, welche sich verletzt, selbst im Ballbesitz ist. In 2/3 der Fälle entsteht eine Außenbandverletzung dabei durch eine direkte Gegnereinwirkung (VBG Sportreport, 2021). Daher sind nur 1/3 der Sprunggelenksverletzungen in relevanter Form von Präventionsmaßnahmen beeinflussbar. Das Ziel dieser Maßnahmen ist es daher, die Spieler und Spielerinnen auf jene verletzungsträchtige Spiel- und Trainingssituationen vorzubereiten, die keine direkte traumatische Gegnereinwirkung beinhalten.

B. Risikofaktoren

Sprunggelenksspezifische, aber nicht-modifizierbare Risikofaktoren wie die individuelle Sprunggelenksanatomie mit möglichen Knochen- und Gelenkabnormitäten erhöhen das Risiko für Verletzungen des Sprunggelenks (Vuurberg et al., 2018). Neben diesen nicht-modifizierbaren Risikofaktoren lassen sich auch einige modifizierbare Faktoren herausstellen, welche die Verletzungswahrscheinlichkeit beeinflussen, hierbei allerdings nicht nur spezifisch für das Sprunggelenk gelten. So spielt die periphere und zentralnervöse Ermüdung für das Verletzungsrisiko eine signifikante Rolle, was erklärt, wieso sich der Großteil der Verletzungen im Fußball vor der Halbzeit oder kurz vor dem Spielende zutragen (VBG Sportreport, 2021). Zusätzlich erhöht ein falsches Belastungsmanagement mit unangemessenen und unzureichend vorbereiteten Belastungsspitzen das Verletzungsrisiko sowohl für das Sprunggelenk als auch für Verletzungen und Krankheiten im Allgemeinen (Gabbett, 2016).

B.1 Fußballrelevante Risikofaktoren für Sprunggelenksverletzungen (eine Auswahl basierend auf Vuurberg et al., 2018)

Betrachtet man die spezifischen Risikofaktoren für eine Außenbandverletzung im Sprunggelenk, werden neben den isolierten leistungsfördernden Effekten eines Athletiktrainings auch einige präventive Potenziale dessen erkennbar. So sollte das Erreichen einer soliden Kraft- und Ausdauerbasis der Sportler und Sportlerinnen stets das Fundament des Athletiktrainings bilden. Als synergetischer Nebeneffekt dieses Fundaments wird auch die Körperkomposition bzw. der BMI optimiert, sodass einige der modifizierbaren Risikofaktoren einer Sprunggelenksverletzung bereits durch ein klassisches Athletiktraining abgedeckt werden. Ein solches Training sollte neben der Entwicklung grundlegender Kraft- und Ausdauerfähigkeiten auch Sprint- und Sprungbelastungen in unterschiedlichen Richtungen und Intensitäten abdecken, um die genannten präventiven Potenziale auszuschöpfen (Brunner et al., 2019). Ebenso werden im Kontext des Sprunggelenks die Risikofaktoren der Koordination und Beweglichkeit angeführt.

Unabhängig der eigentlichen Verletzung sollte einer isolierten Verbesserung von Koordination, Propriozeption und des Gleichgewichts im Rahmen des Athletiktrainings in der Regel keine sonderlich große Aufmerksamkeit gewidmet werden. Da es sich bei all diesen genannten Fähigkeiten um ein sehr spezifisches Zusammenspiel aus Wahrnehmung, Reizverarbeitung und neuromuskulären Funktionen handelt, werden diese Faktoren am besten und effektivsten durch das tatsächliche Fußballtraining und -spiel auf dem Platz abgedeckt. Ein pauschaler präventiver Transfereffekt von sogenanntem propriozeptivem Training (Stichwort: Training auf instabilen Untergründen) im Kraftraum auf das Verletzungsgeschehen im Fußball ist nicht zu erwarten, obwohl Trainingsmethoden dieser Art oft mit Verbesserungen der genannten Fähigkeiten in Verbindung gebracht werden (siehe Propriozeptives Training überprüft). Nahezu ausschließlich bei Sportlern und Sportlerinnen die bereits eine (Sprunggelenks-)Verletzung erlitten haben, können die Effekte solcher Trainingsmethoden relevant werden (Kerkhoffs et al., 2013).

Da auch die Sprunggelenksbeweglichkeit einen möglichen Risikofaktor für eine Sprunggelenksverletzung darstellt, diese Beweglichkeit darüber hinaus aber auch mit weiteren Verletzungen der unteren Extremität korreliert (z.B. Tendinopathien (Malliaras et al., 2006) und Kreuzbandverletzungen (Wilczynski et al., 2020)), könnte es sinnvoll sein, ein Assessment der Sprunggelenksbeweglichkeit in die Leistungsdiagnostik zu integrieren.

B.2 Beweglichkeitsassessment

Eine ökonomische und praktikable Möglichkeit für ein solches Beweglichkeitsassessment wäre beispielsweise eine „Knee to wall“-Messung, mit der man die Dorsalflexion des Sprunggelenks valide und reliabel messen kann (Hoch & McKeon, 2011). Zwar sollte von diesem Assessment und einer möglicherweise reduzierten Sprunggelenksbeweglichkeit nicht pauschal auf ein erhöhtes Verletzungsrisiko geschlossen werden (siehe z.B. Bahr, 2016), so könnte es sinnvoll sein, die Sprunggelenksbeweglichkeit als eine generelle Kapazität und im individuellen Seitenvergleich zu betrachten. Sollte es dann bei einem Sportler oder einer Sportlerin zu einer Sprunggelenksverletzung kommen, könnte die initial gemessene Beweglichkeit in der “Knee to wall”-Messung als RTS-Kriterium angesehen werden und gewisse Stufen im Rehabilitationsverlauf abbilden.

C. Präventionsmaßnahmen

Im Falle von Außenband- und Sprunggelenksverletzungen im Allgemeinen muss deutlich zwischen der Primärprävention und Sekundär- bzw. Tertiärprävention unterschieden werden. Da Sportler und Sportlerinnen nach einer Sprunggelenksverletzung in ca. 40% der Fälle bleibende Probleme und Instabilitäten aufweisen und vorherige Sprunggelenksverletzungen die Wahrscheinlichkeit für eine erneute Verletzung je nach Quelle um 4-29% erhöhen (D’Hooghe et al. 2020), können sich Präventionsmaßnahmen je nach Verletzungshistorie deutlich unterscheiden.

C.1 Primärprävention

In der Primärprävention von Außenbandverletzungen im Sprunggelenk können kurz- und langfristige Maßnahmen integriert werden.

C.1.1 Kurzfristige Präventionsmaßnahmen

Spezifische kurzfristige Präventionsmaßnahmen umfassen vor allem das Taping des Sprunggelenks oder das Tragen von Orthesen. Die Applikation solcher Stabilisationsmaßnahmen zeigt durchaus robuste Effekte und kann das Verletzungsrisiko der Außenbänder um bis zu 70% reduzieren (Kaminski et al., 2019). Sehr fraglich ist jedoch, ob die Applikation von Tapes und Orthesen rein prophylaktisch langfristig wirklich sinnvoll und praktikabel ist. Aspekte wie das subjektive Wohlbefinden und das Spielgefühl eines Spielers mit solchen Maßnahmen sind vorrangig zu erfragen. Unklar ist außerdem, ob es rein physiologisch sinnvoll ist, durch eine externe Stabilisierung des Sprunggelenks in Kauf zu nehmen, dass der Körper möglicherweise seine eigene Stabilisationsfähigkeit reduziert. Ebenso sollte bedacht werden, dass man durch die Applikation solcher externen Stabilisationsmaßnahmen möglicherweise eine Art subjektive Abhängigkeit erzeugt. Aus diesem Grund sollte die Nutzung solcher Maßnahmen, wenn man sie überhaupt einsetzt, ausschließlich dem Wettkampf vorbehalten sein, da sich hier teilweise ein höheres Verletzungsrisiko im Vergleich zum Trainingsalltag herausstellen lässt (Vuurberg et al., 2018). Beachtet man zudem, dass eine pauschale Versorgung mehrerer Personen mit solchen Maßnahmen kurz vor einem Wettkampf einen erheblichen Kosten- und Zeitaufwand darstellt, so erscheint das prophylaktische Stabilisieren nur bei Spielern und Spielerinnen mit vorherigen Sprunggelenksverletzungen oder mit bestimmten Risikofaktoren sinnvoll. Welchen Anteil psychologische Faktoren wie der Placebo-Effekt an der Effektivität dieser externen Stabilisierungsmaßnahmen haben, scheint zum jetzigen Zeitpunkt unklar.

C.1.2 Langfristige Präventionsmaßnahmen

Im Kontext langfristiger Präventionsmaßnahmen für eine initiale Außenbandverletzung im Sprunggelenk können robuste Handlungsempfehlungen aufgrund einer unzureichenden Literaturgrundlage bislang nicht getroffen werden (D’Hooghe et al. 2020). Das zugrundeliegende Problem besteht hierbei darin, dass Präventionsmaßnahmen oftmals lediglich in dem Outcome gemessen werden, welches die untersuchte Maßnahme direkt ansprechen soll (z.B. dass Dehnungen die Beweglichkeit im Sprunggelenk verbessern, oder Krafttraining den Muskelquerschnitt der trainierten Regionen) und nicht darin, welchen Effekt die Maßnahmen auf das Verletzungsrisiko einer bestimmten Körperregion haben. Erschwerend kommt hinzu, dass Präventionsmaßnahmen nur in den seltensten Fällen isoliert voneinander untersucht werden, sondern meistens in Kombination mit Wechselwirkungen, was die Differenzierung von Einzeleffekten unzulässig macht. Zum jetzigen Zeitpunkt kann daher lediglich auf die präventive Wirkung eines ganzheitlichen und evidenzbasierten Kraft- und Ausdauertrainings verwiesen werden. Es scheint nicht so, als würden spezifische lokale Übungen für das Sprunggelenk (z.B. isolierte Kräftigung der gelenkumgebenden Muskulatur) einem allgemeinen Athletiktraining für die untere Extremität überlegen sein (Brunner et al., 2019). Dies hat vermutlich auch damit zu tun, dass die typischen Mechanismen einer Außenbandverletzung mit hohen Krafteinwirkungen (z.B. Richtungswechsel oder Landungen) einhergehen, welche von den relativ schwachen Strukturen der Außenbänder so oder so nicht isoliert abgefangen werden könnten (D’Hooghe et al. 2020). Auch die Effekte des weiterverbreiteten Trainings auf instabilen Untergründen und dem sogenannten propriozeptiven Training auf das Verletzungsrisiko der Außenbänder im Sprunggelenk ist unklar. Neben den generellen Limitationen und Problemen dieser Trainingsformen, scheint es keine signifikanten Effekte gegenüber einem klassischen (Kraft-)Training zu geben (D’Hooghe et al. 2020; Kerkhoffs et al., 2013). Auch aktuelle Untersuchungen zur Prävention von Sprunggelenksverletzungen im Fußball helfen der unklaren Evidenz zum propriozeptiven Training nur wenig. Diese Trainingsform wird dort entweder als Teil einer Kombination unterschiedlicher Trainingsmodalitäten untersucht (so z.B. als Teil des Fifa11+), oder der Einfluss dieses Trainings auf das Verletzungsrisiko im Sprunggelenk wird für initiale und erneute Verletzungen gepoolt, was keine verlässlichen Aussagen über die isolierten Effekte des propriozeptiven Trainings zulässt (Al Attar et al., 2022). Zusammenfassend kann daher zur Primärprävention von Außenbandverletzungen im Sprunggelenk auf ein klassisches Athletiktraining in Kombination mit dem sportspezifischen Fußballtraining verwiesen werden, um alle modifizierbaren präventiven Faktoren für Verletzungen dieser Art abzudecken. Vor dem Hintergrund der unzureichenden Evidenz und der oftmals zeitlichen und organisatorischen Knappheit athletischer Trainingsinhalte, die über das eigentliche Fußballtraining hinausgehen, scheinen spezifische Zusatzinhalte zur gezielten Prävention von Außenbandverletzungen nicht gerechtfertigt. Zutreffend ist diese Aussage wohl allerdings nur, wenn die Kombination von Athletik- und Fußballtraining konstant und progressiv verfolgt wird und die bereits genannten Bewegungskompetenzen Kraft- und Ausdauerleistungsfähigkeit sowie multidirektionale Sprint- und Sprungbelastungen abdeckt und entwickelt werden. Diese konzeptionelle Trainingsvoraussetzung ist dabei nicht spezifisch für Sprunggelenksverletzungen im Fußball, sondern scheint für das generelle Verletzungsrisiko der unteren Extremität haltbar (Brunner et al., 2019).

C.2 Sekundär- und Tertiärprävention

Aufgrund der hohen Rezidivrate von Außenbandverletzungen und -instabilitäten im Sprunggelenk erscheint es sinnvoll, Trainingsinhalte im Hinblick auf Verletzungen dieser Art in spezifischen Fällen anzupassen.

Im Gegensatz zur Primärprävention von Sprunggelenksverletzungen, erscheint ein ergänzendes propriozeptives Training, welches neben der Nutzung von instabilen Untergründen wie Balancepads beispielsweise auch Übungen im Einbeinstand beinhalten kann, im Rahmen einer Prävention vor Wiederverletzung recht vielversprechend (D’Hooghe et al. 2020; Kerkhoffs et al., 2012). Der Hintergrund dieser unterschiedlichen Effekte propriozeptiver Trainingsinhalte liegt wahrscheinlich darin, dass es nach einer Sprunggelenksverletzung zu einer verminderten lokalen Propriozeption kommt, welche sowohl die Gleichgewichtsfähigkeit als auch die Koordination negativ beeinflussen. Da das propriozeptive Training diese Fähigkeiten spezifisch in den zuvor verletzten Strukturen anspricht, scheint es plausibel, dass diese Maßnahmen zu einer Verbesserung der koordinativen Fähigkeiten im Sprunggelenk führen. Propriozeptives Training kann deshalb sinnvoll sein, wenn es darum geht die lokale Koordination im Sprunggelenk nach einer Verletzung wieder an das Vor-Verletzungslevel heranzuführen und vor erneuten Sprunggelenksverletzungen zu schützen (siehe erneut 04. Propriozeptives Training überprüft).

Auch im Sinne der Prävention von erneuten Verletzungen im Sprunggelenk und im Kontext des RTS kann die externe Stabilisierung durch Tapes und Orthesen zunächst sinnvoll sein. Maßnahmen dieser Art weisen gerade in solchen Szenarien ihre höchste präventive Wirkung auf und können dem Sportler dabei helfen, die nötige Sicherheit und das Vertrauen in die zuvor verletzten Strukturen wiederzuerlangen (D’Hooghe et al. 2020). Ähnlich wie in der Primärprävention sollten externe Stabilisationsmaßnahmen jedoch nicht langfristig angewendet werden, sondern nach der initialen Rückkehr auf den Platz nach und nach abgewöhnt werden (Kerkhoffs et al., 2012).

D. Zusammenfassung

In der Primärprävention von Sprunggelenksverletzungen scheint es nicht sinnvoll, zusätzliche Zeit in die Integration spezifischer ergänzender Trainingsinhalte zu investieren. Dafür bildet die aktuelle Evidenz eine unzureichende Grundlage bezüglich der Effekte solch spezieller Präventionsmaßnahmen. Im Gegensatz zur traumatischen Gegenereinwirkung ist der Anteil präventiv-beeinflussbarer Faktoren an einer Sprunggelenksverletzung außerdem ohnehin zu gering, als dass zusätzliche Trainingsinhalte gerechtfertigt wären. So wird der Großteil der Risikofaktoren für eine Sprunggelenksverletzung bereits von einer klassischen Kombination aus ganzheitlichem Athletiktraining und dem spezifischen Fußballtraining abgedeckt (Brunner et al., 2019;  Kaminski et al., 2019). Erst im Rahmen der Sekundär- und Tertiärprävention von Sprunggelenksverletzungen erscheinen zusätzliche regionsspezifische Trainingsinhalte und Anwendungen sinnvoll. Neben externen Stabilisationsmaßnahmen wie Tapes und Orthesen kann dann auch das weitverbreitete Training auf instabilen Untergründen in manchen Fällen sinnvoll sein, um die verletzten Strukturen aufzutrainieren und einer erneuten Verletzung entgegenzuwirken. Keinesfalls sollten diese Trainingsinhalte jedoch den Großteil der zumeist limitierten Trainingszeit einnehmen und können daher lediglich als eine Ergänzung des eigentlichen Athletiktrainings verstanden werden.